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금융위, 실손의료보험 정상화 대책 제시 시급

금소원, 실손보험료 인상은 보험금 누수로 인한 손해율 악화 때문

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소비자를 위한 신문
기사입력 2020-10-29

 금융소비자원(www.fica.kr, 원장 조남희, 이하 ‘금소원’)은 손해율 악화로 오랫동안 비정상적으로 운영되어 온 실손의료보험(이하 ‘실손보험’)에 대하여 “실손보험 정상화를 위해 금융위는 물론 보험업계와 의료업게가 손해율 악화의 원인을 제거하여 정상적인 운영이 되도록 실효성 있는 대책을 조속수립, 실행해야 한다”라고 밝혔다.

 

금소연에 따르면 실손보험 위험손해율(지급보험금을 수입보험료로 나눈 비율)이 100%를 상회하면 보험료 수입 (받은 돈)보다 지출한 보험금(돌려준 돈)이 많다는 것을 의미한다. 지난 2018년 121.2%이었는데 지난해 말 133.9%까지 상승했다. 때문에 보험사들이 “실손보험은 매년 적자이고 팔수록 손해”라는 것이다.

 

실손보험 가입자들도 과도한 보험료를 내면서 소수만 혜택 보는 상품으로 인식하여 불만이 많고, 특히 은퇴한 고령자는 수입이 단절된 상황에서 보험료 부담으로 계속 유지가 불가하여 중도 해지가 불가피한 상황이다. 그래서 실손보험은 바다에 ‘침몰하는 배’와 같이 지속 가능한 보험이 아니고, 모두가 기피하는 천덕꾸러기 보험으로 전락됐다.

 

실손보험이 천덕꾸러기로 전락된 주된 이유는 보험금 누수로 인한 손해율 악화 때문이다. 즉, △비급여는 의료기술 발달로 갈수록 늘어나는데, 실손보험은 모든 비급여를 보장하므로 시작부터 적자다.

 

△소액치료비를 모두 지급하므로 가입자들에게 의료쇼핑과 보험금 청구의 빌미를 제공했다. 몇천원, 몇만원의 소액치료비는 생활비로 얼마든지 충당할 수 있는데 보험사들은 실손보험 판매를 위해 소액치료비를 모두 지급하도록 만들어 ‘모든 게 공짜’라는 그릇된 인식을 심었다. △더구나 병의원 진료실적과 상관없이 동일 연령은 동일 보험료를 적용해서 ‘실손보험은 못 먹는 게 바보’라는 인식을 주어 실손보험 가입자들의 의료쇼핑이 늘어났다.

 

△또한 문재인 케어로 비급여항목이 급여로 전환되면서 돈벌이가 궁해진 병의원들이 ‘부르는 게 값’인 도수치료, MRI, 백내장 치료(다초점렌즈 등), 한방 추나요법 등의 비급여를 실손보험 가입자에게 공짜라고 유도하며 진료를 남발해서 ‘과잉진료’라는 말이 생겼고, 그 결과 보험금 청구 증가로 이어져 손해율이 높아졌다.

 

△여기에 비급여 치료재료대 인상으로 손실을 보전하는 방법도 동원되어 치료비가 크게 부풀려졌고 △이 과정에서 병의원이 환자에게 비급여 치료의 필요성과 비용을 사전에 제대로 설명하지 않거나 소홀히 설명하여 환자들이 진료비를 바가지 쓰는 경우가 속출했다.

 

이런 문제점을 보험업계와 의료업계 모두가 알고 있었지만, 바로 잡으려는 노력을 게을리 했고, 정부(금융위원회, 보건복지부)도 중심을 못 잡고 업계간 이해 대립에 휘둘려 근본적인 대책 없이 보여 주기와 급한 불끄기에만 급급해 왔다. 특히 부처간 문제에 대해 실질적 협의가 없었다.

 

주무부처인 금융위는 보험업계와 협의해서 2017년 4월에 ‘착한 실손보험’을 출시하였지만, 보험료 안정화를 달성하는데 실패했다. 기존 가입자(구실손, 표준화실손 가입자)들에게 ‘착한 실손보험’으로 전환을 유도했지만, ‘착한 실손보험’이 아니었고 특별히 유리한 점이 없어 굳이 전환할 유인이 부족했기 때문이다. 더구나 착한 실손보험도 손해율이 105%를 넘어선 것으로 알려졌다.

 

금융위는 ‘2020 업무계획’ 발표(2020.2.17.)에서 늦어도 2분기(6월)까지는 업계와 협의하여 실손보험 상품구조를 개편(보험료 차등제 도입, 보장범위 및 자기부담률 합리화 등) 및 보험금 청구절차 개선을 위한 제도 개선방안을 마련하겠다고 밝혔지만, 실행되지 않았다. 다만, 최근에 금융위가 국회 정무위에 보고한 내용에 의하면 보험료차등제와 자기부담금 인상은 이르면 내년 상반기 중 적용할 것으로 알려졌다.

 

금소원은 실손보험 정상화를 위해 지난 2016년 4월에 보도자료를 통해 ‘보험료 차등제’ 도입을 이미 주장하였고, ‘비급여 과잉진료 ‘파파라치 제도’를 도입할 것을 제안하였다. 그 후 금소원 홈페이지에 ‘비급여의료비 파파라치 신고센터’를 설치하여 피해자 구제 지원에 앞장서 왔다. 실손보험을 살리려면 근본적이고 특단의 대책이 필요하므로 금소원은 지금까지 진행된 상황을 고려해서 다음의 7가지 대책이 선행적이고 병행적으로 필요하다고 보고 있다.

 

 

첫째, 보험료 차등제를 도입하여 가입자의 병의원 이용실적에 따라 보험료를 차등 부과해야 한다. 가입자별로 공정한 차별을 통해 보험료를 산출, 적용하면 가입자들의 불만을 가라 앉히고 도덕적 해이와 역선택 방지로 보험금 누수를 현저히 줄일 수 있기 때문이다. 다만, 2017년 이전 가입자들에게 차등제 도입의 필요성과 당위성을 올바로 알려서 갱신시부터 적용하게 하거나 새로운 상품으로 전환하도록 적극 조치할 필요가 있다.

 

둘째, 실손보험 상품의 구조적 변경이 필요하다. 보험금 누수가 문제이므로 비급여를 제한적 보장으로 바꿔 가입 이후 새로 설정된 비급여는 보장대상에서 제외하거나, 이것이 어렵다면 보험료 산출 시 ‘안전 할증’을 더 크게 적용해야 한다.

 

셋째, 무거운 짐을 바다에 버려야 배가 뜨듯이 소액치료비(예시 10만원, 20만원, 30만원 이하)를 보장대상에서 제외(약관 변경)해야 한다. 이렇게 하면 도덕적 해이로 인한 의료쇼핑과 과잉 진료를 어느 정도 억제하여 보험료 인하효과를 거둘 수 있고, 나아가 소액 보험금 청구간소화에 대한 업계간 불협화음도 일정부분 해소될 수 있다.

 

넷째, ‘부르는 게 값’인 비급여 진료를 현저히 줄여야 하므로, 보건복지부가 비급여 항목의 급여 전환과 표준화를 적극 추진하고, 비급여 치료대 가격평준화 및 관련 자료를 공개해야 하며, 비급여 과잉 진료 파파라치제도를 도입, 조치할 필요가 있다.

 

다섯째, 병의원이 환자에게 비급여 치료의 필요성과 비용에 대하여 사전에 명확히 설명하도록 의무화해야 한다. 그나마 정부가 의료법 시행규칙 제42조의2 제2항을 신설하여 내년 1월부터 비급여 대상 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비급여 대상을 제공하려는 경우 환자 또는 환자의 보호자에게 진료 전 해당 비급여 대상의 항목과 가격을 의무적으로 직접 설명해야 한다.

 

여섯째, 심평원은 갈 곳 없는 비급여 과잉진료 민원을 신속하고 적극 해결할 수 있도록 관련 제도를 정비하고 조치를 취해야 한다.

 

일곱째, 보험사들이 보험금 지급심사를 강화해야 한다. 보험금 누수를 막기 위해 보험 가입은 물론 보험금을 지급할 때도 엄격한 관리가 필요하기 때문이다. 보험금이 소액 다건이라는 이유로 심사 없이 지급하면 가입자들이 보험금을 마구잡이로 청구하는 일이 벌어지기 때문이다.

 

금소원은 “실손보험은 돈 내는 사람(보험계약자)이 주인이므로 주인 중심으로 운영돼야 하고, 실손보험 정상화를 위해 금융위가 보험업계와 의료업계와 협의해 가입자(환자) 편익을 최우선으로 결정해야 하며, 지속 가능한 보험으로 만들기 위해 실효성 있는 대책을 제시해야 할 것”이라고 밝혔다. 강경남 기자

 

 

 

 

 

 

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